党的十九届四中全会提出发展居家社区相协调、医养康养相结合的现代养老服务。站在新时代全面高质量发展的新起点，有必要回顾反思养老服务发展历程，总结梳理养老服务发展规律，展望积极老龄化治理导向下的现代养老服务业发展前景。
把握现代养老服务的发展规律
当前我国养老服务体系呈现日益明显的混合型特征，既有传统延续下来的社会福利基因，也表现出越来越多的市场性特点。过去，养老服务主体近似“9073”结构，即90%的老人在社会化服务的协助下通过居家方式养老，7%的老年人通过社区照料方式养老，3%的老年人选择入住养老机构的方式养老，养老机构以公办养老院为主。进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。养老服务的主体、内容和形式也随着人口老龄化程度不断加深，发生着相应的变革。服务主体上，民营养老机构数量和规模增长迅速；服务功能上，居家社区机构的界限越来越模糊；服务内容上，更加多元化、品质化、整合化。在全面放开养老服务业和发展高质量现代服务业的宏观导向下，我国养老服务正在从单一场景的安全性托底性基本生活服务，拓展到医疗服务、健康管理、精神文化、文体娱乐、教育学习、旅游休闲等老年人全生命周期全生活场景的多业态复合。一大批社区嵌入式养老服务机构、医养康养结合机构、社区综合为老服务中心及旅居养老机构等新兴形态正快速发展。
突出医养康养相结合的核心功能
2018年我国人均健康预期寿命仅为68.7岁，与人均预期寿命77.0岁相比，老年人平均有8年多的时间带病生存。据统计，在老年群体中，患有一种以上慢性病的比例高达75%，患病人数接近1.9亿，失能和部分失能老年人超过4000万，老年人对健康服务的需求愈发迫切。长期以来，医疗卫生和养老服务分别在卫生部门、民政部门的牵头下发挥了十分重要的作用。但在广泛普遍的疾病谱变化、生活自理能力明显下降的老年人数量激增、慢性病多发并发的新形势下，老年健康养老服务供给矛盾日益凸显：体系不健全、有效供给不足、发展不平衡不充分、落地执行不彻底、医养“两张皮”“不结合”、碎片化、可持续发展能力弱等问题比比皆是。不健康的老龄化已然对我国经济社会中长期可持续发展形成巨大挑战。
习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、2016年《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，“医养结合”是一种有病治病、无病疗养、医疗和养老有机结合的新型养老模式；要为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务。2019年，新组建的国家卫生健康委员会牵头多部门联合印发《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》。这两个《意见》是我国关于老年健康服务体系和医养结合发展的指导性文件，对整合老年医养服务资源、提高老年人健康水平、推动实现健康老龄化具有重要的里程碑意义。
发展医养康养相结合的养老服务，要以维护老年健康权益和满足养老核心需求作为出发点和落脚点，建立一个包含保健、预防、治疗、康复、长照、安宁等功能完善的健康养老服务体系。要优化专门针对老年人的医疗卫生机构、保健机构、康复机构、护理院、养老院等服务资源在城乡之间、各个街道社区之间、不同老年人群之间的配置效率。要把“康复”“疗护”“预防”“教育”等功能，有效地嵌入“关口前移”“生命周期”“整合连续”的老年健康服务体系中，显著改善健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等6大环节的服务质量。要促进康养服务同文旅、金融、住房、教育等各行各业深度融合，发挥“康养+”产业聚合效应，扭转医不懂养、养不懂医、康不融旅、养不寓教的现实，变“养不了”“养不起”“养不好”为“普惠、共益、品质、效益”并重的高质量现代养老服务。
完善城市养老服务的治理系统
作为吸纳老年人口超过一半的城市，其基础设施和服务大多基于年轻人、健康居民的需要，是“年轻型”社会搭建的产物，没有预先考虑到应对人口老龄化社会和城市化迅速发展的特点和要求，造成老年人使用城市服务系统时存在阻碍。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查表明，58.7%的城乡老年人认为住房存在不适应老年人生存和发展的问题。在城市生活的老年人中，四成以上的老年人（44.7%）认为社区活动不便捷，超过六成（65.4%）的老年人认为社区设施不齐全，多数老年人（60.6%）认为社区服务不完善。这反映出老年人群体对城市环境的敏感性、脆弱性、不适应性程度高。
如何让城市对包括老年人在内的所有成员都具有包容性，是国家治理面临的新问题。尽管近年来党和国家越来越重视老龄问题，不仅提出开展积极应对人口老龄化战略行动，也出台了老年宜居环境建设行动方案，但地方政府对老龄问题的认识程度和认识层次却参差不齐，流于表面，甚至存在许多认识偏差。比如，把老龄化问题简化为老年人的养老服务照料问题，把老年人简单视为社会“负担”、财政“包袱”，以及大城市社区普遍存在的广场舞争议、小区住户和社区排斥新建养老机构、老年教育一位难求、老年关爱流于形式、老龄工作组织乏力等现象，折射出城市治理同人口老龄化现象之间的不匹配不协调。占总人口比例达到1/4甚至1/3的老年人口关于照料、参与等多元利益诉求，难以通过现有治理框架和手段得到充分、平衡的回应，城市治理面对老龄化挑战时显得韧性不足，创新乏力。
习近平总书记指出，“城市治理是推进国家治理体系和治理能力现代化的重要内容”。党的十九届四中全会提出，“完善党委领导、政府负责、民主协商、社会协同、公众参与、法治保障、科技支撑的社会治理体系”“加快推进市域社会治理现代化，推动社会治理和服务重心向基层下移，把更多资源下沉到基层，更好提供精准化、精细化服务”等明确要求。其中，建设高质量的现代养老服务体系是国家治理体系和治理能力现代化的有机组成部分。要借鉴可持续发展城市治理趋势和联合国关于构建老年友好城市社区的政策框架，解析其运作机制、成效和风险、约束条件，构建具有中国特色的、可持续发展的、共建共治共享的年龄友好型城市治理模式及绩效评估体系。要提升城市服务系统为所有人而不是一部分人服务的能力，同时保证每个年龄段的人群获得公平可比的服务效益。要创建良好的老年人生活环境，从金融经济、信息技术、交通出行、人居环境、教育文化、就业创业等方面入手，促进相关规划及设施发挥协同效应，实现养老服务体系的社会福利最大化。要尊重和发挥老年人的主体性地位，鼓励广大老年人尽可能地融入社会、量力而行地参与社会经济，增强老龄社会的内在活力。
