返回上页
国家医保局印发《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法 (试行)》(附政策解读)
作者:-
 |  
来源:国家医保局
 |  
发布时间:2024-05-07

近期,国家医保局印发《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法 (试行)》的通知,内容见下:

 

国家医疗保障局关于印发《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)》的通知

有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

为加强长期护理保险失能等级评估机构定点管理,保障参保人合法权益,根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔202037号)、《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》(医保发〔202329号),制定《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻落实。

国家医疗保障局

2024425

(主动公开)

长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)

第一章 总则

第一条 为加强长期护理保险失能等级评估机构定点管理,保障参保人合法权益,根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔202037号)、《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》(医保发〔202329号)有关规定,制定本办法。

第二条 本办法适用于长期护理保险制度试点地区长期护理保险失能等级评估机构定点管理工作。

第三条 坚持以人民为中心,遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡的原则,不断提升定点管理效能,促进评估行业有序发展,为参保人提供客观公正的评估服务。

第四条 国家医疗保障行政部门负责制定评估机构定点管理有关规定。国家医疗保障经办机构依据本办法拟定评估服务协议范本,指导地方做好评估机构定点管理服务工作。

省级医疗保障部门在本办法基础上,根据实际情况制定实施细则。统筹地区医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点评估机构等的有关行为进行监督。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构,签订评估服务协议,依评估服务协议进行管理。

第二章 定点评估机构确定

第五条 定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构,应当同时具备以下基本条件:

(一)已依法登记注册,能够开展失能等级评估工作,正式运营至少3个月;

(二)具备与评估工作相适应的专业化人员队伍;

(三)具有固定的办公场所,配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员;

(四)具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件;

(五)具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度;

(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条 评估机构可自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请。统筹地区医疗保障经办机构受理申请后,应及时组织初步审核。对申请材料内容不全的,应当一次性告知需补齐的材料;对不符合申请条件的,应当及时告知并说明理由。

第七条 初步审核通过后,统筹地区医疗保障经办机构应根据本办法第五条规定,采取书面查验、现场核查、集体评议等形式,组织对申请机构进行综合审核。

统筹地区医疗保障经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核通过的,应将其纳入拟签订评估服务协议评估机构名单,并向社会公示。审核未通过的,应告知其理由。

第八条 统筹地区医疗保障经办机构与通过审核、公示的评估机构通过协商谈判,自愿签订评估服务协议,并向同级医疗保障行政部门备案。

第九条 统筹地区医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。

第十条 评估机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构,自发现之日起未满3年的;

(二)因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(三)因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(四)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(五)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十一条 统筹地区医疗保障行政部门应综合考虑失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等,合理确定当地定点评估机构数量。

第三章 定点评估机构运行管理

第十二条 定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定,按照评估服务协议要求,加强内部建设,确保评估质量和评估结论准确性。

第十三条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度,形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。

第十四条 定点评估机构应建立人员管理制度,加强日常管理,规范评估工作行为。按规定组织评估人员参加业务培训,定期组织内部培训,确保评估人员熟悉长期护理保险相关政策、掌握评估技能。

第十五条 定点评估机构应建立评估档案管理制度,按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等档案的留存归档。评估服务协议期限届满或协议终止前应及时将完整档案移交统筹地区医疗保障经办机构。

第十六条 定点评估机构应建立长期护理保险信息安全管理制度,明确信息安全管理责任,确保信息安全。未经医疗保障经办机构书面同意,不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息(法律有规定的除外)。

第十七条 定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块和长期护理保险信息业务编码,做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作。

第十八条 定点评估机构应配合医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作,接受医疗保障行政部门的监督检查,并按规定提供相关材料。

第十九条 定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后,定点评估机构不符合本办法规定的,应当解除评估服务协议。

第四章 监督管理

第二十条 统筹地区医疗保障经办机构在评估服务协议中应明确定点评估机构退出规则,并明确评估服务协议中止、解除等措施的适用情形、具体处理程序要求等。

第二十一条 统筹地区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况,综合利用信息技术等手段,组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的,应当按照评估服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时,要向同级医疗保障行政部门报备。

第二十二条 统筹地区医疗保障经办机构应组织对定点评估机构开展考核评价,考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。考核评价办法由地市级及以上医疗保障行政部门制定。

第二十三条 医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式,对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督,对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的,应当及时责令医疗保障经办机构按照评估服务协议处理。属于法律、法规和规章规定范畴的,依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的,依法移送司法机关处理。

第二十四条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式,通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督,畅通投诉举报渠道,及时发现问题并进行处理。

第五章 附则

第二十五条 依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估的,对有关机构的管理,参照本办法执行。

逐步按照政府采购有关规定确定定点评估机构。

第二十六条 本办法由国家医疗保障局负责解释,自印发之日起施行。

《国家医疗保障局关于印发〈长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)〉的通知》政策解读

为确保广大人民群众更加公平、公正、及时享受长期护理保险待遇,推动长期护理保险失能等级评估机构定点管理更加规范化、标准化、科学化,近日,国家医保局印发了《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)》(医保发〔202413号,以下简称《定点管理办法》)。

一、为什么要出台《定点管理办法》?

长期护理保险失能等级评估是长期护理保险制度机制的重要组成部分,评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。对评估主体的规范确定和管理,是确保评估工作专业化、规范化的关键环节,是科学客观开展评估、公平公正享受待遇的基本保障。202312月,国家医保局会同财政部印发《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》(医保发〔202329号),明确了长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。在梳理总结试点经验基础上,国家医保局研究制定《定点管理办法》,进一步明确评估机构定点管理具体要求,推进评估机构定点管理规范统一。

二、具备哪些条件的机构、经过何种程序可申请成为定点评估机构?

申请成为定点评估机构,应当同时具备以下基本条件:已依法登记注册,能够开展失能等级评估工作,正式运营至少3个月;具备与评估工作相适应的专业化人员队伍;具有固定的办公场所,配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员;具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件;具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度;符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

评估机构可自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请,申请受理后,经综合审核、社会公示通过的评估机构,通过协商谈判、自愿签订评估服务协议,被确定为定点评估机构。

三、对定点评估机构运行管理有哪些要求?

定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定,按照评估服务协议要求,加强内部建设,确保评估质量和评估结论准确性。定点评估机构应建立健全内部质量控制制度、人员管理制度、评估档案管理制度、信息安全管理制度等。定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台相关功能模块和信息业务编码,配合日常检查抽查、接受监督检查,发生重大信息变更时及时提出变更申请等。

四、明确了哪些监督管理措施?

明确医疗保障部门对定点评估机构加强监督、考核、日常管理等要求,主要提出4方面监督管理措施:一是医疗保障经办机构组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的,应当按照评估服务协议及时处理。二是医疗保障经办机构应组织对定点评估机构开展考核评价,考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。三是医疗保障行政部门对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督,对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。四是医疗保障部门应拓宽监督途径、创新监督方式,通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督。